Nahaufnahme von Patientin die bKV Antragsformular ausfüllt.

Antragsformular

Antragsformular für zusätzliche Bausteine

Ihr Arbeitgeber hat bereits für Sie und Ihre Kollegen eine betriebliche Krankenversicherung installiert und Sie möchten nun für sich selber und/oder einen Angehörigen (Ehepartner, Lebensgefährten oder Kinder) zusätzliche Bausteine auf eigene Rechnung absichern? Bitte berücksichtigen Sie, dass Angehörige nur die Bausteine ohne Gesundheitsprüfung erhalten können, mit denen Sie als Arbeitnehmer ebenfalls versichert sind.

Wenn Sie Ihre Antworten in die Felder
unten eintragen und an uns absenden
haben Sie noch keinen
Antrag abgeschlossen!

Sie bekommen von uns Ihren unverbindlichen Antrag, basierend auf Ihren Angaben, mit der Post zugesendet.
Erst wenn Sie uns den unterschriebenen Antrag in dem beiliegenden frankierten Rückumschlag zurücksenden wird der Vertrag von uns bei der jeweiligen Versicherung abgeschlossen.

Antragsformular

    Mein Arbeitgeber hat für uns eine betriebliche Krankenversicherung installiert.

    Ich möchte als Arbeitnehmer/-in zusätzliche Bausteine auf eigene Rechnung abschließen

    Anrede*






    zurück |

    Versicherte Person





    zurück |

    Bausteinauswahl

    Vorsorge (Gutscheine)Stationär Komfort (2 Bett/ Chefarzt)1000€ Zahnbudget: PZR / Zahnerhalt / ZahnersatzStationär Premium (1 Bett/ Chefarzt/ über GOÄ)

    zurück |

    Die Beiträge sollen automatisch von meinem Konto abgebucht werden. Eine SEPA Lastschrift erhalte ich zur Unterschrift.

    zurück |

    Um zu sicherzustellen das Sie eine natürliche Person sind beantworten Sie uns bitte die Frage wie viel Fünf + Sieben ist?


    zurück


    Schließen
    bKV Service Logo